Knieproblemen zijn een van de grootste oorzaken van afgenomen kwaliteit van leven. Bij versleten knieën lijkt een kunstknie een voor de hand liggende oplossing, maar zo simpel is het niet. Orthopedisch chirurg Roel Custers vertelt over de gewrichtsbesparende ingrepen waar hij aan werkt, en hoe ingewikkeld het is om zijn nieuwste behandeling de kliniek in te krijgen.  

De versleten knie als oorzaak van verminderde levenskwaliteit. Hoe groot is dat probleem?  

‘Aan de knie kun je veel verschillende soorten afwijkingen hebben, en knieklachten komen steeds vaker voor. Het is inmiddels zelfs de nummer één reden voor mensen om de huisarts te bezoeken. Dat komt enerzijds doordat mensen steeds ouder worden, en hun knieën steeds meer problemen geven. Ze gaan dan minder bewegen, en dat geeft bij hen weer andere aandoeningen zoals hart- en vaatziekten. Anderzijds krijgen ook jongere mensen steeds meer knieklachten. Bij hen komt het door de toename aan extremere sporten zoals skiën. 

Hoe komt het dat juist onze knieën zo’n zwakke plek zijn?  

‘Dat komt door een aantal zaken. Als je ons vergelijkt met dieren dan worden onze knieën zwaarder belast. Mensen zijn op twee in plaats van vier ledematen gaan lopen, dat verdubbelt het gewicht per knie al. En dan staan we ook nog in een houding waarin onze knieën vrijwel helemaal gestrekt zijn – bij viervoeters zoals honden en katten zie je dat de knie meestal flink gebogen is. Daarbij komen dan moderne zaken zoals de extremere sporten en ook toenemend overgewicht, wat de belasting verder vergroot.  

Hoe behandel je al die problemen?  

‘Er is in de orthopedie van alles mogelijk; van nieuwe kruisbanden tot een volledige prothetische knie, maar ik richt me voornamelijk op kraakbeenletsel. Dat is namelijk een voorbode van artrose, en als dat doorzet neemt lichaamsbeweging af, met alle gevolgen van dien. En samen met collega Nienke van Egmond houd ik me veel bezig met een zeldzame aandoening genaamd osteochondritis dissecans, waar we ook een European Reference Network voor zijn. Dat zorgt ervoor dat het voor ons minder zeldzaam is en we onze kennis en behandeling hiervan kunnen verbeteren.  

Wat voor patiënten zien jullie met deze aandoening?  

‘Osteochondritis dissecans of OCD komt vooral voor bij tieners, die last krijgen van zeurende pijn in de knie. Vaak wordt dan gedacht dat het onschuldige groeipijn is, terwijl er eigenlijk stukjes bot loskomen in het gewricht. Je kunt het bot in de knie zien als een bakstenen muur, met een laagje stuc erop, dat is het kraakbeen. Bij OCD komen er bakstenen in de muur los te zitten, en die kunnen er tijdens bijvoorbeeld het sporten met stuc en al uit komen zetten. Maar als je er dan op tijd bij bent dan zijn die vaak goed weer vast te zetten.  

Hoe zit het met kraakbeenschade, is dat subtieler van karakter? 

‘Klopt, kraakbeenschade kan groot zijn, maar begint vaak klein. Voor die kleine beschadigingen is er bij de universiteit Twente een hydrogel ontwikkeld, die het herstel van het kraakbeen aanzet. Dat onderzoeken we nu voor het eerst in mensen samen met collega’s in Tilburg en Maastricht. Ook kunnen we, als er op één plek veel belasting is, een standscorrectie toepassen dat de druk beter verdeelt in het gewricht. Vergelijk het met het omwisselen van de linker- en rechter autobanden, zodat ze gelijkmatiger afslijten. Hiervoor werken we veel samen met het 3D Lab, dat de juiste expertise in huis heeft om deze correcties optimaal te ontwerpen.  

En als die schade al groter is?  

‘De beste behandeling op dit moment is celtherapie, overigens vaak in combinatie met een standscorrectie. Bij celtherapie halen we een beetje weefsel uit de knie van gezond kraakbeen en de cellen die daaruit komen worden opgekweekt. Dan, na een week of zes, plaatsen we die vermeerderde cellen weer terug. Op zich werkt dat goed, maar er zitten een paar nadelen aan. Want er zijn dus twee operaties nodig, met dus dubbel risico op complicaties en druk op de operatiekamers en zorgverleners erbij, en in die tussenliggende zes weken kan de patiënt eigenlijk niets. Ook is het heel erg duur. Dus wat ik nu probeer te doen is het te combineren in één behandeling. We nemen nog steeds dat weefsel uit het kraakbeen, maar mengen dat met voldoende gedoneerde stamcellen en plaatsen het tijdens dezelfde operatie terug.  

Dat klinkt beter voor zowel de patiënt, de zorgverleners als de portemonnee. Hoever ben je hiermee?  

‘We zijn hier al heel ver mee. Op dit moment loopt de laatste klinische trial IMPACT-2, waar alle deelnemers inmiddels voor geworven zijn, maar waarvan de resultaten waarschijnlijk volgend jaar ergens komen. Ondertussen hebben we een subsidie gekregen van Reuma Nederland en ZonMW om uit te gaan zoeken wat er daarna nodig is om dit te implementeren als nieuwe standaardbehandeling voor patiënten met kraakbeenschade. Daar beginnen we 1 mei mee.  

Waarom heb je daar nog een nieuwe studie voor nodig?  

‘Het is geen studie met patiënten meer, maar gericht op belemmeringen in de regelgeving. Deze celtherapie is een ATMP (Advanced Therapy Medicinal Product, red.), een innovatieve behandeling waarvan er pas enkele zijn goedgekeurd in Europa. Je kunt dus niet wachten tot de studie helemaal klaar is voor je over de toegang tot reguliere zorg gaat nadenken, want dit zijn langzame processen. Wat ik graag zou willen is dat we niet alleen hier patiënten kunnen blijven behandelen, maar dat dit ook in andere ziekenhuizen kan gebeuren. Daarvoor moet er wel goedkeuring komen voor bijvoorbeeld het voorbereiden van de stamcellen op de operatiekamer. Bovendien zit er vaak geen rijke industrie achter ATMP’s, dus deze subsidie is dan een welkome hulp om dat allemaal uit te gaan zoeken.  

Nu ben je sinds kort ook benoemd tot clinical scientist. Hoe kun je vanuit die rol nieuwe behandelingen naar de kliniek brengen?  

‘Ik werk in het ziekenhuis heel veel samen met bijvoorbeeld de sportartsen, fysiotherapeuten, reumatologen, het 3D Lab, maar ook de onderzoekers van het Regenerative Medicine Center Utrecht en collega’s in andere ziekenhuizen. Bij de onderzoekers begint het vaak met nieuwe inzichten, en omdat ik als clinical scientist deels onderzoek doe en deels in kliniek sta kan ik mooi de brug slaan tussen de labs en de patiënten. De IMPACT studie is daar wel een goed voorbeeld van, want die behandeling is helemaal in Utrecht ontwikkeld. 
En de andere kant op werkt het ook: als ik patiënten niet goed kan behandelen dan denk ik continu aan hoe ik hun problemen kan oplossen met onderzoek. Daar helpen overigens ook mijn samenwerkingen buiten het UMC Utrecht bij, zoals met ReumaNederland, de Nederlandse orthopedenvereniging, andere universiteiten en ziekenhuizen, en de Mayo Clinic in de VS, waar prof. Daniël Saris werkt met en met wie ik samen onderzoeker Jasmijn Korpershoek begeleid. 

Je hebt zo een goed uitgangspunt voor de toekomst. Waar gaat het oplossen van knieproblemen naartoe? 

‘Wat we nu zien is dat er met knie-implantaten steeds meer de grenzen opgezocht worden. Mensen krijgen vroeger last van klachten en de kunstknie wordt vaker toegepast. Maar die jonge mensen hebben relatief snel een revisie van dat kunstgewricht nodig, en met elke revisie daalt het succes van die ingreep. Voor mij is de kunstknie daarom een oplossing die zo lang mogelijk uitgesteld moet worden. We werken dus aan alternatieven die dat mogelijk maken, waarvan ik er hier al een paar genoemd heb. Voor de toekomst hoop ik dus dat patiënten pas een kunstknie krijgen als het niet anders meer kan.